Tipo de usuario: (requerido) Cliente interno o funcionarioPaciente y/o familiaProveedorOtro Tipo de petición: (requerido) PeticionesQuejasReclamosDenunciasSugerenciasFelicitacionesOtro ¿Desea que su petición sea anónima? SiNo Tipo Identificación: (requerido) CédulaNitCédula de extranjeríaTarjeta de identidadNUIPPasaporte Nº Identificación: (requerido) Nombres: (requerido) Apellido: (requerido) Fecha de Nacimiento: (requerido) Sexo: (requerido) FemeninoMasculino País: (requerido) Departamento: (requerido) Ciudad: (requerido) Dirección de correspondencia: (requerido) Celular: (requerido) Servicio Involucrado: (requerido) HospitalizaciónObservación UrgenciasAtención de la mujer embarazadaMedicamentosAtención Quirúrgica de baja complejidadElectrocardiogramaMicronebulizacionesServicio de ambulanciaRecurso Humano ¿Cuál es su EPS? Involucrado: Fecha de suceso: (requerido) Email: (requerido) Medio por el cual se le dará respuesta: (requerido) Correo electrónicoMedio Fisico Asunto de la petición: (requerido) Descripción de la petición: (requerido)